Es ist bereits klar, dass die von Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer (Bündnis 90/Grüne) geforderte Gesundheitsreform 2000, deren zentrale Punkte Globalbudget, Positivliste, Lotsensystem und Stärkung der Krankenkassen war, nicht wie geplant umgesetzt wird. Im Bundesrat stimmen weder die Mehrheit der CDU/CSU geführten, noch die SPD regierten Länder dem Vorhaben zu. Ein paar Überbleibsel, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedürfen, werden eventuell zu Jahresbeginn in Kraft treten. Große Veränderungen werden diese jedoch nicht bewirken. Die Gesundheitsreform 2000 ist von allen Beteiligten - Medizinern, Krankenkassen, CDU und SPD - bewusst demontiert worden. Der "wirklich große Wurf, den Frau Fischer da vorgelegt hat" (Kanzler Schröder im Juni diesen Jahres) war nicht "groß" genug.
Doch derweil wird um so heftiger über das deutsche Gesundheitssystem diskutiert, und während die Fischer-Reform sich auflöst, werden neue Modelle entwickelt, die noch weitgehendere Veränderungen im Gesundheitswesen zur Folge hätten, als dies jemals der Fall gewesen wäre. Ziel ist das Aufbrechen der gesetzlichen Krankenversicherung.
So legte beispielsweise die Expertengruppe "Reformkommission Soziale Marktwirtschaft" Mitte November ein Konzept über aus ihrer Sicht notwendige Reformen vor. Getragen wird diese Kommission von der Bertelsmann-, der Nixdorf-, der Ludwig-Erhard- sowie der Friedrich-Ebert-Stiftung. Mitgewirkt haben u.a. Friedrich Merz (CDU), Oswald Metzger (Bündnis 90/Grüne), Sigmar Mosdorf (SPD) sowie ehemalige Bundestagsmitglieder, Wirtschaftsbosse - darunter der ehemalige Hauptgeschäftsführer des Arbeitgeberverbandes Gesamtmetall Kirchner, der Vorsitzende des Rationalisierungs-Kuratoriums der Deutschen Wirtschaft Franz, der kurzzeitige SPD- Kandidat für den Posten des Wirtschaftsministers, der parteilose Manager Jost Stollmann - , Rechtsanwälte, Professoren und zu guter letzt der ehemalige Vorsitzende der IG Chemie und SPD-Abgeordnete Hermann Rappe.
Basisversorgung und Wahlleistungen
Die erste Forderung der Reformkommission besteht darin, die Leistungen im Rahmen des obligatorischen gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes auf eine notwendige Basisversorgung zu beschränken und den Wunsch nach einer weitergehenden Absicherung über Wahlleistungen oder individuelle Zusatzversicherungen zu organisieren. Es wird in Zusammenhang damit empfohlen, vom gängigen Sachleistungsprinzip auf das Kostenerstattungsprinzip umzustellen. Während derzeit ein jeder feste Beiträge zur Krankenversicherung, unabhängig davon, wie oft er sich in ärztliche Behandlung begeben hat, zahlt, soll zukünftig ein Teil der Beiträge erstattet werden, wenn ein Versicherter in einem Jahr gar nicht oder kaum beim Arzt war. Nach Meinung der Experten führt dies gemeinsam mit der Einführung einer möglichen Selbstbeteiligung zu einem kostenbewussten Verhalten des Versicherten.
Dieser Ansatz läuft letztlich auf eine Rationierung von Leistungen hinaus. Ziel ist es, die gesetzliche Krankenversicherung zu privatisieren. Bestes Beispiel dafür ist die von 1997 bis 1998 geltende Ausgliederung der zahnmedizinischen Versorgung aus dem Leistungskatalog. Alle nach dem 31. Dezember 1978 Geborenen erhielten keine Zuschüsse zum Zahnersatz. Die Anzahl der Betroffenen, die sich keine notwendige Behandlung leisten konnten, blieb in diesem Fall sehr gering, da die neugewählte rot-grüne Regierung unter dem Druck der Bevölkerung dieses Gesetz erst einmal zurücknahm.
Mit der Forderung nach mehr Eigenverantwortung des Versicherten soll der Eindruck entstehen, dass Gesundheit und Krankheit individuellem Verhalten zugrunde liegen. Zahlreiche Untersuchungen belegen einen eindeutigen Zusammenhang zwischen schlechtem Gesundheitszustand und nachteiliger sozialer Situation, also Einkommen, Bildung usw. Ebenso verfügen sozial Benachteiligte über die geringsten Möglichkeiten, ihr Verhalten zu verändern. Die Einführung sogenannter Wahlmöglichkeiten in der Krankenversicherung hat zur Folge: je niedriger das Einkommen, desto schlechter die gesundheitliche Versorgung und zwar derjenigen, die gerade wegen ihres niedrigen Einkommens das größte gesundheitliche Risiko tragen.
Besonders Politiker von CDU/CSU haben sich in den letzten Wochen geradezu überschlagen, die von SPD/Grünen geplante Reform als Rationierung und Zwei-Klassen- Medizin abzustempeln. Gleichzeitig gaben sie schon einen Einblick in ihr umfassendes Konzept über eine Neugestaltung des Gesundheitswesens, welches im Sommer nächsten Jahres fertiggestellt sein soll. Es dürfte dem der Reformkommission sehr ähnlich sein. Ihre zynische Ausdrucksweise haben Leute wie Ex- Gesundheitsminister Seehofer (CDU) auf jeden Fall beibehalten. Es ist wieder die Rede von "Vollkaskomentalität", "Nulltarif-Illusion" und "Leistungsmissbrauch" der Versicherten.
Wettbewerb
Außerdem, so die Reformkommission, sollen alle Anbieter einer Krankenversicherung und die Anbieter von Leistungen, also Ärzte und Krankenhäuser, auf einem wettbewerblich organisierten Markt agieren. Die einzelnen Krankenkassen sollen nicht mehr wie bisher nur durch unterschiedliche Beitragssätze konkurrieren können, sondern sie sollen zukünftig nur verpflichtet sein, einen sogenannten Basiskatalog von Leistungen zu garantieren. Ansonsten sollen sie völlig frei sein, sonstige Angebote zu gestalten. Ärzte und Kliniken würden dann direkt mit den Versicherungsanbietern, den Krankenkassen, Verhandlungen führen. Die Vorschläge der Reformkommission sind in diesem Punkt, wie bei den anderen auch, an das amerikanische Gesundheitssystem angelehnt, in dem die Beziehungen von Patient, Arzt, und Versicherung rein marktorientiert und privatwirtschaftlich organisiert sind.
In den USA sind unter diesen Bedingungen die sogenannten Health Maintenance Organisations (HMO, zu deutsch etwa: Gesundheitserhaltungs-Organisationen) entstanden. Die HMOs entstanden Anfang der 60er Jahre aus gemeinnützigen Organisationen und wurden mit der Zeit zu Privatunternehmen auf dem riesigen Gesundheitsmarkt. Sie schließen nur mit einer bestimmten Anzahl von Ärzten einen Vertrag über die Behandlung ihrer Kunden ab. Dies führt dazu, dass die Ärzte in eine Abhängigkeit gegenüber ihrem Vertragspartner kommen. Die HMOs bestimmen so letztlich die Behandlungsmethoden und zwar nach ökonomischen und nicht medizinischen Gesichtspunkten. In Deutschland gibt es diesen Druck vom Versicherer auf den Leistungserbringer noch nicht in diesem Ausmaß, da keine feste Vertragsbindungen bestehen.
Für die Bevölkerung verschmelzen dadurch häufig Anbieter und Leistungserbringer. Man versichert sich, durch Zahlung einer monatlichen Kopfprämie, bei einem Unternehmen, welches Verträge mit Ärzten und Kliniken abgeschlossen hat. Nur diese Ärzte und Kliniken übernehmen, abgesehen von Notfällen, die Behandlung des Versicherten. Diese Unternehmen bieten günstigere Tarife als Anbieter, bei denen der Versicherte freie Arztwahl hat.
Das Ergebnis dieser Entwicklung besteht darin, dass die HMOs durch Verweigern von Leistungen, Ablehnen "teurer" Patienten (Alte und chronisch Kranke), schlampiger und billiger Behandlung traumhafte Gewinne erzielen, während die Versicherten schlecht versorgt werden. Ärzte, die nicht effizient arbeiten, riskieren eine Vertragskündigung von Seiten der HMOs. Die staatlichen Einrichtungen für Arme und Kranke (Medicare, Medicaid) bieten nur minimalste Leistungen, falls überhaupt. Die Säuglingssterblichkeit in den USA ist daher wesentlich höher und die Lebenserwartung niedriger als in allen anderen Industrienationen. Nur wer über genügend finanzielle Mittel verfügt, erhält eine hervorragende Behandlung.
Die Krankenkassen in Deutschland sind dieser Entwicklung nicht abgeneigt. Sie fordern bereits seit längerem einen verschärften Wettbewerb. So fordert der Verband der Ersatzkassen "die Abschaffung des Kontrahierungszwangs [die Pflicht der Krankenkassen, Leistungen von Krankenhäusern zu bezahlen, sobald sie im Landeskrankenhausbedarfsplan aufgenommen sind] und die Ermöglichung selektiver Verträge mit Gruppen von Leistungserbringern". Auch der Vorstandsvorsitzende des AOK- Bundesverbandes beklagte: "Vor allem im Krankenhaus und bei den niedergelassenen Ärzten haben wir zu wenig Wettbewerb." Die Reformkommission kommt dieser Bitte entgegen, wenn sie fordert, von der zentralen Arzt-Honorarverhandlung abzugehen und einen allumfassenden Wettbewerb unter den Ärzten durchzusetzen.
Bei Ärzten und vor allem im Klinikbereich wird ein solcher Wettbewerb einen Rationalisierungsprozess auslösen, der alles bisherige weit übertreffen wird, obwohl seit längerem im Gesundheitsbereich gekürzt wird. So stieg die Anzahl der Arbeitslosen aus Gesundheitsberufen von 1996 auf 1997 um 26 Prozent, ein derartiges Ansteigen der Arbeitslosigkeit war bisher nur aus Branchen wie dem Schiffbau bekannt. Heinz Lohmann, Vorstandssprecher des Landesbetriebs Krankenhäuser in Hamburg schätzt, dass bis 2010 bis zu 30 Prozent der Kliniken in Deutschland nicht mehr existieren.
Finanzierung
Auch die Finanzierung soll sich völlig von der bisherigen unterscheiden. Bisher bezahlten Arbeitnehmer und Arbeitgeber beide zu gleichen Teilen in die gesetzliche Krankenversicherung ein. Nicht erwerbstätige Partner und Kinder von Arbeitnehmern wurden kostenfrei mitversichert. Die Vorschläge der Reformkommission zielen hier auf zwei Punkte ab. Zum einen soll niemand kostenfrei versichert sein, und zweitens sollen die Arbeitgeber aus der Verantwortung genommen werden, weiterhin Beiträge an die Kassen zu bezahlen. Sie sollen nur mehr einen gewissen Betrag an den Arbeitnehmer direkt bezahlen. Dieser Betrag ist jedoch durchaus nicht fest und kann jederzeit im Zuge der "Standortdebatte" zu Gunsten der Unternehmer gekürzt werden.
Die Kommission tritt für eine Kopfprämie ein, die für alle gleich hoch ist. Nach den Daten von 1995 läge diese bei 278,67 DM. Diese Prämie soll pro Person an den Krankenversicherer gezahlt werden. Generell soll Versicherungspflicht für eine Basisversorgung gelten. Darüber hinausgehende Inhalte sollen selbst bestimmt werden können. Die Frage, welche Leistungen zur Basisversorgung zählen, welche darüber hinaus, soll nach den Vorstellungen der Reformkommission von einer "Expertengruppe" entschieden werden.
Für kinderreiche Familien ist zwar an einen Ausgleich über das Steuersystem gedacht, jedoch werden keine konkreten Vorschläge gemacht, wie diese zu entlasten sind. Doch kann man davon ausgehen, dass nur die Leistungen der Basisversorgung bezuschusst werden, die sicherlich weit weniger umfasst als bisher. Anders ist nicht der Hinweis zu verstehen, dass durch diese Kopfprämie "die Anreize für zuwanderungswillige Haushalte aus ärmeren Regionen" entfallen, von dem bisher "subventionierten hohen medizinischen Leistungsniveau in Deutschland zu profitieren".
Die Forderungen der Reformkommission "Soziale Marktwirtschaft" spiegeln die Interessen der Mehrheit aller etablierten Parteien und Unternehmer an einem völlig privatisierten, marktwirtschaftlich organisierten Gesundheitssystem wieder.
Die Vorhaben von Andrea Fischer gingen weiten Teilen des Establishments aus Politik und Wirtschaft daher nicht weit genug. Zwar zielten alle Forderungen in der nun gescheiterten Gesundheitsreform auf Kostensenkung zu Lasten der Versicherten ab und hätten auch in eine Zwei-Klassen-Medizin geführt. Jedoch blieben noch Reste des Solidaritäts- und Sozialversicherungsprinzips bestehen, die sich unter den Bedingungen der Globalisierung als Ballast für die internationalen Finanzmärkte erweisen. Sigmar Mosdorfs Meinung zum bisherigen Reformvorhaben: "Nicht alles ist falsch. Aber nichts ist ganz richtig. Die Gesundheitsreform entspricht nicht den Anforderungen."
Der deutsche Gesundheitsmarkt hat ein Volumen von über einer halben Billion DM jährlich. Doch fast die Hälfte davon ist in der gesetzlichen Krankenversicherung vor dem Zugriff des internationalen Finanzkapitals geschützt. Mit dem Konzept der Reformkommission würde dieses Geld aus den gesetzlichen Krankenkassen heraus zu 100 Prozent in private Unternehmen und somit an die internationalen Börsen gebracht werden können. Die gesetzliche Sozialversicherung wäre geknackt.