El 27 de abril, el Reino Unido emitió una alerta médica sobre un pequeño aumento de casos de niños gravemente enfermos con COVID-19. Habían desarrollado una enfermedad inflamatoria multisistémica con características similares al síndrome de choque tóxico y la enfermedad de Kawasaki. Una semana más tarde, la ciudad de Nueva York siguió con una alerta emitida el 4 de mayo, en la que se informaba de 15 casos pediátricos, de edades comprendidas entre los 2 y los 15 años, hospitalizados en varios hospitales de la ciudad. El síndrome se ha denominado ahora “Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico”.
Se convocó una conferencia internacional en Zoom y fue coordinada por Jeffrey Burns, MD, MPH, jefe de Medicina de Cuidados Críticos del Hospital Infantil de Boston, para revisar los registros y discutir estos casos. Entre los expertos se incluyeron intensivistas pediátricos, cardiólogos, reumatólogos y especialistas en enfermedades infecciosas y de Kawasaki, quienes elaboraron pautas de mejores prácticas para los médicos y esbozaron preguntas de investigación para trabajos futuros. Lo mejor que pudieron hacer fue especular que el síndrome podría ser una respuesta inmunológica adquirida en niños genéticamente susceptibles.
Todos los casos pediátricos estaban temporalmente relacionados con una infección COVID-19 marcada por fiebres persistentes caracterizadas por la disfunción de un solo órgano o de varios órganos. Estos casos fueron únicos en que la infección con el virus precedió a la manifestación sintomática de la enfermedad entre cuatro y seis semanas, cuando el virus ya no era detectable en los hisopos nasales. Dado que la pandemia se produjo por primera vez en los Estados Unidos en la segunda mitad de marzo, queda por ver si los casos que se presentan ahora sugieren el comienzo de un impacto insidioso y peligroso en los niños infectados por el COVID-19.
La base de la alerta del 27 de abril fue el informe publicado en The Lancet, titulado “Hyperinflammatory shock in children during the COVID-19 pandemic” (Choque hiperinflamatorio en niños durante la pandemia de COVID-19), y se centró en un racimo de casos de ocho niños que presentaban síntomas de choque inflamatorio y enfermedad similar a la de Kawasaki. Todos los niños habían dado negativo en la PCR y en el lavado con broncoscopio, donde se obtienen lavados de las vías respiratorias y se les hace la prueba del SARS-CoV-2. También dieron negativo en las pruebas de cualquier infección viral. La evaluación del ultrasonido cardíaco reveló hallazgos anormales en los vasos coronarios del corazón. Un niño progresó hasta desarrollar un aneurisma en estos vasos una semana después de ser dado de alta.
Los autores concluyeron su informe destacando que la UCI pediátrica del Hospital Infantil de Londres había tratado a 20 niños con presentaciones clínicas similares. Los primeros 10 niños habían dado positivo por el anticuerpo del coronavirus.
Algunos de los afectados presentaban algunas o todas las características que se observan en una rara e inusual condición inflamatoria llamada enfermedad de Kawasaki, llamada así por el médico que describió por primera vez la constelación de síntomas en la década de 1960. Estos incluyen fiebre, sarpullido, conjuntivitis, manos hinchadas y labios rojos y agrietados. Algunos casos provocan el agrandamiento o los aneurismas de las arterias coronarias, vasos que proveen al corazón de sangre oxigenada. Los resultados de laboratorio indican que las víctimas tienen una respuesta inmunológica sistémica exagerada, similar a las tormentas de citoquinas que han causado daños en los órganos de adultos con COVID-19.
Otros hallazgos incluyen coagulopatías, que son propensas a formar coágulos de sangre. El corazón funciona mal. Los pacientes tienen diarrea, dolor abdominal severo, y algunos desarrollan lesiones en los riñones. Sin embargo, los síntomas respiratorios primarios no siempre fueron la característica principal del síndrome.
Según un informe publicado por el Hospital Infantil de Boston el 8 de mayo, “Los casos de EE.UU. hasta la fecha han sido principalmente en ciudades de la costa este, con algunos en el medio oeste y el sur. Cabe destacar que no se ha observado un aumento en la costa oeste, ni en Japón y Corea, donde se cree que predomina una cepa diferente de SARS-CoV-2”.
Hasta que estos informes recientes comenzaron a salir a la luz en los hospitales del Reino Unido y Nueva York, la mayoría de los médicos y funcionarios de salud subrayaron el hecho de que los niños, en su mayor parte, salen indemnes de la infección con una capacidad limitada de infectar. Muchos comentaristas políticos reaccionarios citaron a viva voz estas observaciones como orientación para la apertura de escuelas o para el levantamiento de restricciones y políticas de retorno al trabajo basadas en la edad.
El CDC publicó el 2 de abril resultados clínicos basados en datos limitados de China que sugerían que los casos pediátricos de COVID-19 podrían ser menos graves que los casos de adultos. La agencia también citó datos de 149.760 casos confirmados por laboratorio en los Estados Unidos, señalando que los individuos menores de 18 años constituían aproximadamente el 1,7 por ciento de todos los casos de COVID-19. Entre los casos pediátricos, el 73 por ciento tenía síntomas de fiebre, tos o falta de aire en comparación con el 93 por ciento de los adultos. Las tasas de hospitalización pediátrica oscilan entre el 5,7 y el 20 por ciento, incluyendo entre el 0,6 y el 2 por ciento que fueron admitidos en una UCI. En comparación, entre el 10 y el 33 por ciento de los adultos de 18 a 64 años fueron hospitalizados, incluido entre el 1,4 y el 4,5 por ciento que fueron admitidos en la UCI.
El Dr. Adam Ratner, director de enfermedades infecciosas pediátricas de la Facultad de medicina de la Universidad de Nueva York, declaró al New York Times: “La idea de que los niños no contraigan COVID-19 o que tengan una enfermedad realmente leve es una simplificación excesiva. Es cierto y reconfortante que se han detectado menos casos en niños, y que la tasa de letalidad es mucho menor en los niños que en los adultos, especialmente en los adultos mayores, pero hemos tenido algunos niños extremadamente enfermos”. Algunos han muerto.
En un interesante informe publicado en la revista Science, los autores señalaron que, si bien los niños pueden tener tasas de infección más bajas, tienen tres veces más contactos que los adultos, lo que anula las diferencias. Otro estudio alemán de 3.712 pacientes con COVID-19, analizando la relación entre la carga viral y la edad, no encontró diferencias significativas entre ningún par de categorías de edad, incluyendo los niños. Concluyeron que la carga viral en los niños no difiere de la de los adultos infectados. Estos hallazgos deberán ser considerados seriamente ya que los clínicos e investigadores continúan descubriendo que sus hipótesis y opiniones frecuentemente van en contra de sus observaciones clínicas.
La literatura sobre las manifestaciones graves de COVID-19 en pacientes pediátricos es escasa. En un estudio publicado el 11 de mayo en JAMA Pediatrics, los autores intentaron caracterizar estos hallazgos. Cuarenta y ocho niños con COVID-19 admitidos en las UCI pediátricas norteamericanas fueron seguidos en el período del 14 de marzo al 10 de abril. La mayoría de los ingresos duraron aproximadamente una semana. Cuarenta pacientes (83 por ciento) tenían condiciones preexistentes significativas. La mitad de los niños tenían trastornos complejos de desarrollo como parálisis cerebral, traqueotomías permanentes o tubos de alimentación, o dificultad para caminar. Algunos tenían cáncer y sistemas inmunes suprimidos por trasplantes de órganos o trastornos inmunológicos.
Tres cuartas partes presentaban síntomas respiratorios, y 18 (38 por ciento) de los niños requerían ventilación invasiva. Se observó que una cuarta parte sufría de insuficiencia multiorgánica. Al final del período de observación del estudio, dos pacientes (4 por ciento) habían muerto. Uno tenía 12 años y el otro 17 años. En comparación, los adultos con COVID-19 admitidos en las UCI tienen tasas de mortalidad en el rango de 50 a 62 por ciento. Quince de estos niños seguían en el hospital después de la conclusión del estudio. Tres de ellos permanecieron con soporte ventilatorio.
En un estudio aparentemente presciente publicado en octubre de 2018 en Fronteras de la Pediatría, la Dra. Anne Rowley y el Dr. Stanford Shulman de la Universidad de Northwestern, escribieron: “Las características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad de Kawasaki apoyan fuertemente una etiología infecciosa”. Aunque la enfermedad se reconoce más prominentemente en el Japón, Corea y Taiwán, lo que refleja una susceptibilidad genética entre las poblaciones asiáticas, la distribución de edades más jóvenes y, principalmente, la estacionalidad de invierno y primavera, cuando ha habido “epidemias japonesas bien documentadas con propagación en forma de ola”, sugiere un desencadenante infeccioso que conduce al desarrollo de la enfermedad de Kawasaki. Las autopsias revelaron el aumento de las células T citotóxicas, lo que corrobora aún más su teoría. Basándose en sus hallazgos, postularon que el patógeno involucra un virus de ARN en el que el coronavirus es uno.
El lunes, los funcionarios de salud del estado de Nueva York informaron que el número de niños afectados por el Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico ha aumentado a 100, mientras continúan sus investigaciones. El gobernador Andrew Cuomo también dijo que ha habido dos muertes adicionales. Si se confirma, eso elevaría el total a cinco niños que han muerto por complicaciones de esta manifestación.
(Artículo publicado originalmente en inglés el 13 de mayo de 2020)