El sistema de salud en EE. UU. devastado por COVID-19 mientras los mercados claman por reabrir la economía

por Benjamin Mateus y Clara Weiss
20 mayo 2020

El impacto de la pandemia en los Estados Unidos ha sido nada menos que cataclísmico. La semana pasada, más de 36 millones de trabajadores estadounidenses presentaron reclamos de desempleo. Según la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS), la tasa nacional oficial de desempleo ha alcanzado casi el 15 por ciento, el nivel más alto desde la Gran Depresión, a pesar de que la agencia reconoce que la incidencia es mucho mayor. La Reserva Federal de St. Louis estima que esto podría aumentar a 47 millones para el final del segundo trimestre. Se estima que 40 millones de personas perderán el seguro de salud. Más de 91,000 personas en los Estados Unidos han muerto de COVID-19.

trabajadores de Cover Healthcare

Después de inyectar billones de dólares en Wall Street, la administración de Trump y estados están presionando para "reabrir" la economía en condiciones inseguras. Al perseguir la política de "inmunidad de la manada [colectiva]" en desafío a todas las recomendaciones de los científicos, la clase dominante está preparando las condiciones para un desastre social y de salud que incluso superará el impacto devastador de la primera ola de la pandemia. Los trabajadores no solo volverán a trabajar en condiciones completamente inseguras, sino que los que se enfermarán por el virus en los próximos meses también se enfrentarán a un sistema de atención médica que ha sido llevado al borde del colapso financiero por la pandemia, y que tendrá una falta de personal aún más severo que en los primeros meses de la pandemia.

Cualquiera que sea la experiencia médica y el conocimiento que se ha adquirido en los primeros meses de la pandemia sobre la mejor manera de tratar a los pacientes que están enfermos con COVID-19, amenaza con ser completamente socavado por una política de clase que está totalmente orientada hacia la protección de los beneficios corporativos a la expensa de la vida de los trabajadores.

Los informes indican que los trabajadores de la salud, a pesar de que han estado en la primera línea de la lucha contra el coronavirus, son uno de los sectores de la fuerza laboral más afectados por los despidos masivos. Justo cuando los trabajadores de la salud son más necesarios para ayudar en las medidas para contener los brotes en todo el país de todos los aspectos concebibles, el sistema los ve como un drenaje de sus ingresos que disminuyen rápidamente debido a la cancelación de cirugías electivas lucrativas y la disminución de las visitas a la sala de emergencias y servicios ambulatorios.

Figura 1 Proyecciones de crecimiento del FMI para las perspectivas económicas mundiales

Según los Datos Nacionales-Ingresos Nacionales y Cuentas de Productos, el primer trimestre de 2020 vio que el Producto Interno Global de EE. UU. se contrajo un 4,8 por ciento. Los gastos en atención médica han disminuido un asombroso 18 por ciento, algunos de los peores en los sectores rurales, donde la anémica infraestructura de salud se ha puesto en espera ante la escasez de ingresos masivos y la insolvencia. Según Ryan Kelly, director ejecutivo de las Asociaciones de Salud Rural de Mississippi y Alabama, “las instalaciones están desangrándose en efectivo en este momento. Se están muriendo en la viña, y se abre la pregunta de quién va a tratar a estos pacientes cuando cierren".

La Oficina de Estadísticas Laborales ubica el número de puestos de atención médica perdidos desde enero de 2020 en 1.436 millones, un descenso del 8,7 por ciento. Los hospitales han eliminado 121.000 empleos, una caída del 2,3 por ciento. Los servicios de atención médica ambulatoria han eliminado 1,2 millones de empleos, el 15,4 por ciento. Los consultorios de los dentistas han abandonado 519.000 empleos, que representan el 53,2 por ciento de su fuerza laboral. Los consultorios médicos han reducido 249.000 puestos, una disminución del 9,2 por ciento. Los sectores adicionales afectados por la pérdida de empleos incluyen hogares de ancianos, instituciones de salud mental y centros de atención residencial basados en la comunidad.

Ha habido varios informes de enfermeras viajeras que fueron despedidas después de ir a los centros de la crisis en la ciudad de Nueva York para ayudar a superar una desesperada escasez de personal en el punto más alto de la pandemia.

Becker’s Hospital Review afirma que 256 hospitales y sistemas hospitalarios en todo el país han suspendido a decenas de miles de empleados. En una encuesta, el 21 por ciento de los médicos indicaron que habían sido despedidos u obligados a reducir los salarios y las bonificaciones desde el comienzo de la pandemia. Para los médicos, las primas pueden ascender hasta el 50 por ciento de su compensación total. Se informó que los médicos del departamento de emergencias se vieron obligados a aceptar recortes salariales de hasta el 40 por ciento.

Fig. 2 Cambio mensual

Según un informe publicado en Medscape en abril, muchos médicos han recibido producción pura, lo que significa que todavía están empleados técnicamente pero no reciben compensación y no trabajan. Otros se han visto obligados a usar su tiempo libre por enfermedad y a los residentes que se gradúan se les ha dicho que las fechas de inicio de sus nuevos trabajos se están retrasando. Teniendo en cuenta las condiciones de trabajo extremadamente difíciles y estresantes, y los bajos salarios, un número creciente de médicos y enfermeras están considerando renunciar a sus trabajos.

En una manifestación particularmente cruda del hecho de que la respuesta a la pandemia por parte de la clase dominante ha sido totalmente determinada por intereses de lucro, también se están preparando cierres en Nueva York, que durante meses fue el epicentro de la pandemia mundial. Los hospitales públicos en las comunidades de clase trabajadora que se han visto más afectados por la pandemia de COVID-19 ahora están bajo amenaza de tener que cerrar sus puertas. El trauma social y económico del brote masivo de COVID-19 amenaza a los 29 hospitales estatales sin fines de lucro que se encuentran en vecindarios minoritarios y de bajos ingresos, que tratan a los pacientes independientemente de su capacidad de pago.

Hospitales como el Brooklyn Hospital Center y St. Barnabas en el Bronx acaban de reanudar la programación de los casos operativos muy necesarios que se habían retrasado durante varias semanas. Sin embargo, los administradores del hospital admiten que esta pérdida los ingresos que serán imposible de recuperar. Gary Terrinoni, CEO del Brooklyn Hospital Center, dijo en una entrevista con Politico: "Vamos a necesitar cerca de $100 millones entre ahora y los próximos tres o cuatro meses". De lo contrario, el hospital tendrá que cerrar. Alrededor del 70 por ciento de sus pacientes tienen Medicaid o Medicare o no tienen seguro.

Los cierres de hospitales en las últimas décadas ya han sido un factor importante para aumentar el número de muertes de la primera ola de la pandemia. En las últimas dos décadas, 16 hospitales se cerraron solo en la ciudad de Nueva York, eliminando 22.000 camas de hospital que se necesitaban desesperadamente en el auge de la pandemia en Nueva York de marzo-abril.

Fig. 3 Cierres de hospitales rurales

En las zonas rurales, la situación es particularmente grave. Según el Centro de Investigación de Servicios de Salud Sheps de la Universidad de Carolina del Norte, al menos 130 hospitales rurales han cerrado en los Estados Unidos en los últimos 10 años. La mayoría de los cierres tuvieron lugar en estados donde los legisladores contrarrestaron la expansión de Medicaid. Texas cerró 20 hospitales, Tennessee perdió 13 hospitales, nueve fueron cerrados en Oklahoma y siete en el estado de Georgia. 2019 había visto la lista más alta de cierres; en los primeros cuatro meses de 2020 ha habido 12 cierres de hospitales. Un estudio de USA Today encontró que casi 600 condados rurales de EE. UU. sin hospitales tienen al menos un caso de COVID-19 reportado. Estos condados han visto más de 15.000 muertes relacionados con COVID.

Dada la infraestructura de salud en desmoronamiento, con los gobernadores y los gobiernos locales presionando para abrir sus comunidades a actividades económicas y, mientras tanto, nuevos casos confirmados que crecían a tasas más rápidas en áreas rurales y no metropolitanas, estos preparan condiciones para una tormenta perfecta.

Alan Morgan, CEO de la Asociación Nacional de Salud Rural, dijo al Ottawa Herald: "No veo un camino a seguir que no se desarrolle horriblemente en las comunidades rurales".

La razón por estos despidos masivos y cierres inminentes, que son completamente irracionales desde el punto de vista de las necesidades sociales y médicas de la población en medio de una pandemia, radica en la subordinación de la atención médica a los principios del beneficio privado. Dado que los hospitales funcionan como cuasicompañías que dependen predominantemente de las ganancias que obtienen de cirugías y procedimientos lucrativos para mantenerse solventes, la pandemia llevó a muchos hospitales al borde del colapso total mientras se preparaban para el aumento.

Muchos hospitales en los EE.UU. operan con márgenes muy estrechos. Un estudio realizado por la Oficina de Presupuesto del Congreso en 2016 encontró que aproximadamente el 23 por ciento de todos los hospitales estaban trabajando con márgenes negativos. Proyectaron que para 2025, si pueden lograr la misma productividad que la economía, la proporción de hospitales con márgenes negativos aumentaría al 40 por ciento. Y si no lo hicieran, eso podría subir hasta un 60 por ciento.

El 18 de marzo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron que todas las cirugías electivas, procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales no esenciales se retrasarían durante el brote de COVID-19. En un esfuerzo por aumentar la seguridad personal y pública mientras se conserva el equipo de protección personal (EPP), los hospitales se trasladaron para cancelar los procedimientos que no son de emergencia, mientras que habían renunciado al tratamiento con proveedores de atención primaria y de subespecialidades.

Según el Resumen del Informe Flash del Hospital Nacional Kaufman Hall de abril 2020, "los márgenes de EBITDA operativo promedio de los hospitales cayeron más del 100 por ciento en marzo, cayendo 13 puntos porcentuales en relación con el año pasado, llevando el margen medio a territorio negativo". El término margen EBITDA es una medida del beneficio operativo de una empresa como porcentaje de sus ingresos. El acrónimo significa ganancias antes de intereses, impuestos, depreciación y amortización. Conocer el margen EBITDA permite una comparación del desempeño de una compañía con otras en la misma industria.

Fig. 4 EBITDA

Los ingresos hospitalarios generados por procedimientos lucrativos y rentables, como los reemplazos de articulaciones y las cirugías cardíacas electivas, tienden a equilibrar las pérdidas de muchos servicios de atención aguda. Una medida de la productividad de la sala de operaciones es el tiempo, y esto disminuyó un 20 por ciento en comparación con el mismo período del año pasado.

La ocupación de los hospitales disminuyó drásticamente a medida que los hospitales de todo el país se preparaban para un aumento de las infecciones por coronavirus. La tasa de ocupación promedio disminuyó de 65 por ciento a 53 por ciento, año tras año. El número de altas disminuyó en un 11 por ciento, y los días de pacientes ajustados en el hospital disminuyeron en un 15 por ciento. Las visitas a la sala de emergencias disminuyeron en un 15 por ciento en el mismo período del año pasado. Al mismo tiempo, la atención de caridad y las "deudas incobrables" aumentaron 13 por ciento año tras año, una tendencia que los administradores de hospitales creen que se acelerará en los próximos meses con un desempleo vertiginoso y la pérdida concomitante de seguro médico.

Los gastos hospitalarios han sido impactado, y el gasto total por alta ajustada aumentó un 18 por ciento. Los hospitales más pequeños fueron los más afectados por estos factores, y los costos de suministro aumentaron un 40 por ciento año tras año. Los gastos en medicamentos aumentaron un 30 por ciento en todos los hospitales.

La pandemia también ha visto fuertes aumentos en los costos de atención de pacientes con COVID-19. La Kaiser Family Foundation ha estimado que el costo de tratar a un paciente con COVID-19 oscilará entre $20,000 y cerca de $90,000 si necesitan permanecer en la unidad de cuidados intensivos y asistencia respiratoria. FAIR Health estimó el costo promedio con cobertura comercial en $38,221.

Los próximos meses solo verán una nueva escalada de esta dinámica. Un análisis reciente de la American Hospital Association (AHA) señaló que "los hospitales y los sistemas de salud enfrentan una presión financiera catastrófica y sin precedentes debido a COVID-19". La AHA descubrió que el número de personas empleadas en hospitales de EE. UU. en 2019 eran de 7.425 millones. La atención de salud representó el 18 por ciento del PIB de los Estados Unidos. La estimación del impacto durante cuatro meses, de marzo a junio de 2020, de la pandemia de COVID-19 es de $202.6 mil millones.

Según la AHA, el impacto financiero neto de COVID-19 en la hospitalización durante cuatro meses, de marzo a junio de 2020, para los hospitales y sistemas de salud de la nación verá colectivamente una pérdida de $36.6 mil millones, incluyendo los pagos para pacientes con COVID-19. Los hospitales no federales pueden perder $161.4 mil millones en servicios hospitalarios cancelados, incluyendo cirugías electivas, tratamientos ambulatorios y servicios reducidos en el departamento de emergencias.

Los costos adicionales de comprar el EPP necesario en estos cuatro meses se estiman en $600 millones al mes. Se espera que los costos adicionales de apoyar a los trabajadores de primera línea en los puntos críticos de COVID-19 sean de $2.2 mil millones. Estos incluyen el costo de cuidado de niños, vivienda, transporte y exámenes médicos.

El estudio de la AHA señala que su modelo ciertamente está subestimando los costos y el impacto financiero real en el sistema colectivo de la salud. La pandemia ha provocado fuertes caídas en la fabricación de medicamentos, demoras causadas por cadenas de suministros fracturados, complicados aún más por un aumento en las demandas, lo que se ha traducido en mayores costos para los hospitales.

Los costos salariales y laborales han aumentado para los hospitales y los sistemas de atención médica que enfrentan la peor parte de la pandemia. Con el aumento de los volúmenes que inundan los hospitales en zonas de brotes graves y los trabajadores de la salud enfermandose, los hospitales han implementado el pago de bonificaciones para los trabajadores de primera línea. Las empresas de dotación de personal han aumentado sus precios para enviar trabajadores para ayudar en estos esfuerzos. En contra de esto, muchos hospitales en sectores del país donde el brote sigue siendo pequeño enfrentan costos laborales improductivos debido a los recortes en los servicios, creando una fuerza laboral costosa y redundante.

Además, en preparación, los hospitales compraron un equipo costoso. También han ampliado su capacidad de tratamiento o han establecido espacios adicionales y camas de UCI, lo que aumenta los costes de capital.

En medio de todo esto de muerte masiva y devastación social, las compañías de seguros, de hecho, se han beneficiado de la pandemia. La agencia de crédito Moody ha señalado que "los aseguradores de salud estadounidenses seguirán siendo rentables en los escenarios más probables de [pandemia]". Estiman que la cancelación de las cirugías necesarias pero electivas y la falta de voluntad de los pacientes para someterse a riesgos de infección han caminado hacia un ahorro del 20 al 40 por ciento en costos médicos por mes.

En un artículo publicado en FierceHealthcare, David Wichmann, CEO de UnitedHealth Group, explicó a los analistas que las reducciones de costos superaban los gastos de COVID-19 y que los ingresos aumentaron en comparación con 2019. La expectativa es que las ganancias del resto del año cumplirán las proyecciones. Wendell Potter, un exejecutivo de Cigna convertido en crítico de la industria, tuiteó que UnitedHealth había gastado $1.7 mil millones en el primer trimestre en recompras de acciones. Tim Nimmer, el principal actuario global de Aon, explicó a Reuters que el uso de la atención médica ha disminuido entre un 30 y un 40 por ciento cuando se excluyen los pacientes con COVID-19. "Para cada mes que esto suceda, esperamos que se reduzcan entre un 1,5 y un 2 por ciento en los costos anuales".

Estos desarrollos subrayan la naturaleza rapaz del capitalismo que ve en estos tiempos horribles oportunidades para extraer aún más ganancias, mientras que el talento y las habilidades de millones de personas se desperdician por medidas inmediatas de ahorro de costos, que amenazan con la muerte evitable de más decenas de miles de personas.

(Artículo publicado originalmente en inglés el de de 2020)