Immer mehr amerikanische Kinder erhalten Psychopharmaka

Von Phyllis Gray
26. November 1998

Im Jahr 1997 wurden in den USA fünf Millionen Menschen, zumeist Kindern im Schulalter, Psychopharmaka verschrieben. Der großen Mehrheit wurde das Medikament Ritalin zur Behandlung von Konzentrationsschwäche und Hyperaktivität (Attention Deficit Hyperactivity Disorder oder ADHD) verabreicht. In den neunziger Jahren hat sich die Zahl der Kinder, bei denen die Diagnose ADHD gestellt wurde, dramatisch erhöht, und entsprechend wuchs die Verordnung von Ritalin und ähnlichen Medikamenten für deren Behandlung. Allein der Einsatz von Ritalin ist seit 1990 um 700 Prozent gestiegen.

ADHD ist eine der verbreitetsten Störungen im Kindesalter. Sie wird bei drei bis fünf Prozent aller Kinder diagnostiziert, bei Jungen achtmal häufiger als bei Mädchen. ADHD wurde erstmals 1902 medizinisch beschrieben. Vor den 40er Jahren dieses Jahrhunderts wurden Kinder mit Lern- oder Konzentrationsproblemen als geistig zurückgeblieben, emotional gestört oder kulturell benachteiligt eingestuft.

Nach den ersten wissenschaftlichen Untersuchungen in den 40er Jahren erklärte man, Kinder, die hyperaktiv, zerstreut und impulsiv seien, litten unter "Hyperkinetic Disorder of Childhood" (Hyperkinetischer Erkrankung im Kindheitsalter). 1980 wurde es in Attention Deficit Disorder, (ADD, Konzentrationsschwäche) umbenannt, um diesen Aspekt zu betonen. 1987 wurde der Name wiederum geändert, diesmal in Konzentrationsschwäche und Hyperaktivität, um auszudrücken, daß Hyperaktivität/Impulsivität in die Liste der Symptome aufgenommen wurde.

Die veränderte Namengebung und das sich wandelnde Verständnis dieser Störung rühren aus ihrer äußerst komplexen Natur. Die Ursache für ADHD ist nicht bekannt, und es gibt keinen Einzeltest für die Diagnose. Ein Kind mit ADHD zeigt eine ganze Reihe von Symptomen, wie z. B. Zerstreutheit und die Unfähigkeit, sich so lange zu konzentrieren, wie es der geistigen Entwicklung seines Alters entspräche. Im Idealfall enthielte die Diagnose eine ärztliche Untersuchung, Berichte über seine schulischen Leistungen, eine Untersuchung seiner häuslichen Situation und Diskussionen mit den Eltern und Lehrern, um ein Profil des Kindes und seiner Lebensumstände zu erstellen.

Da die Diagnose von ADHD auf Verhalten beruht, das in einem gewissen Maß bei allen Kindern zu finden ist, hängt die Entscheidung, ob ein Kind unter ADHD leidet, von der Bewertung gradueller Abweichungen ab. Was die Diagnose noch schwieriger macht, ist die Tatsache, daß ADHD häufig zusammen mit anderen Störungen auftritt, darunter das Tourette-Syndrom, Bleivergiftungen, fötales Alkoholsyndrom und Zurückgebliebenheit. Obendrein zeigen viele andere Leiden - Depression, manisch-depressive Zustände, Drogenmißbrauch, panische Angstzustände und Persönlichkeitsstörungen - ähnliche Symptome.

Ritalin ist das Medikament, das bei ADHD am häufigsten verschrieben wird. Es ist ein Anregungsmittel, das nah verwandt ist mit Amphetamin. Mehr als 70 Prozent aller Kinder, bei denen ADHD diagnostiziert wird, bekommen Ritalin verschrieben. Weitere 20 Prozent werden mit seinem chemischen Äquivalent, Methylphenidat (MPH) und einem weiteren ritalinähnlichen Anregungsmittel, Dexedrin, behandelt.

Man weiß nicht genau, wie Ritalin bei einem Kind mit ADHD wirkt oder warum ein Anregungsmittel einem hyperaktiven Kind hilft, seine Konzentration zu verbessern. Man weiß, daß Ritalin kein Heilmittel in dem Sinn ist wie ein Antibiotikum, das z. B. eine Ohrinfektion heilt. Solange Ritalin im Blut enthalten ist, hilft es dem Kind, aber sobald der Ritalin-Spiegel im Blut sinkt, verhält sich das Kind wie zuvor. Und obendrein ist die Verabreichung von Ritalin bei einem Kind, das als ADHD-krank eingestuft wurde, nicht diagnostisch. Während andere Medikamente spezifische Symptome eines bestimmten Leidens behandeln, für die sie verschrieben wurden, zeigt Ritalin bei allen Menschen, ob mit oder ohne ADHD, dieselbe Wirkung. Jeder, der Ritalin nimmt, ist aufmerksamer, weniger kribbelig, kann sich besser auf eine Sache konzentrieren etc.

Viele Unbekannte

ADHD ist wahrscheinlich das am gründlichsten erforschte psychische Kinderleiden und Ritalin das am häufigsten untersuchte Kinder-Pschychopharmakum. Dennoch sind noch viele Fragen offen.

Es gibt keine genauen Zahlen darüber, wie viele Kinder das Medikament nehmen. In den 80er Jahren wurde geschätzt, daß zwischen 200 000 und 500 000 Kinder Anregungsmittel erhalten. 1987 schätzte man, daß 750 000 Kinder das Medikament einnehmen. Beide Zahlen waren das Ergebnis von Hochrechnungen aus regionalen Erhebungen. In einer Studie des Irvine-Kinderentwicklungs-Zentrums der Universität von Kalifornien wurde geschätzt, daß 1993 bei drei Millionen Kindern ADHD diagnostiziert wurde. Neunzig Prozent dieser Kinder bekamen Medikamente; 1,3 Millionen erhielten Ritalin. Forscher glauben, daß die Zahl der Kinder, die Ritalin nehmen, auf 3,5 Millionen angewachsen ist und weitere 1,4 Millionen andere Medikamente einnehmen, vor allem Dexedrine.

Man erwartet, daß sich die Produktion und Einnahme von Ritalin bis zum Jahr 2000 verdoppelt, was die Zahl der Kinder, die das Medikament erhalten, auf sieben Millionen erhöhen würde. Einige schätzen, daß zehn Prozent aller Kinder von ADHD betroffen sind. Wenn das stimmt, dann würde es bedeuten, daß in einigen Jahren nicht weniger als zehn Millionen Kinder das Medikament einnehmen könnten.

Keine andere Nation kommt bei der Produktion und dem Einsatz von Ritalin auch nur annähernd an die USA heran. Neunzig Prozent des gesamten Ritalins wird in den USA produziert und verbraucht. Nur Australien nähert sich beim Verbrauch pro Kopf den Vereinigten Staaten. In Kanada hat es einen vergleichbaren Anstieg gegeben, obwohl es im Vergleich zu den Vereinigten Staaten immer noch bei einem Viertel des Pro-Kopf-Verbrauchs liegt. Großbritannien vertrat bisher eine Politik der sozialen Unterstützung für Kinder mit ADHD und setzte Ritalin nur als allerletztes Mittel ein; diese Maßnahmen stehen jetzt allerdings aufgrund von Haushaltskürzungen unter Beschuß. In Schweden ist der Einsatz des Medikaments verboten.

Es gibt in den USA große Unterschiede bei der Verschreibung und der Einnahme von Ritalin. Virginia hat den größten Pro-Kopf-Verbrauch des Medikaments. Er liegt sechsmal so hoch wie in dem Staat mit dem niedrigsten Verbrauch, Hawaii. Innerhalb einiger Staaten gibt es Unterschiede bis zum Zwanzigfachen zwischen verschiedenen Gemeinden. In Michigan haben fünf Prozent der Kinderärzte 50 Prozent des gesamten Ritalins verschrieben. In Delaware kamen von neun der 135 Ärzte (sieben Prozent) 26 Prozent der Ritalin-Verschreibungen. Diese Unterschiede deuten darauf hin, daß sich Ritalin-Mühlen entwickeln, d. h. ärztliche Praxen, die dafür bekannt werden, daß sie sehr schnell ADHD diagnostizieren und Ritalin verschreiben. Eltern und Ärzte haben berichtet, daß einige Schuldistrikte Eltern regelmäßig davon unterrichten, ihr Kind habe möglicherweise ADHD, und sie anweisen, zu welchem Arzt sie gehen sollen.

Ritalin führt zu schnellen und offensichtlichen Veränderungen bei den Kindern; es reduziert viele der Symptome, die mit ADHD in Zusammenhang stehen. Kurzfristig erhöht es, solange es im Blut ist, die Konzentrationsfähigkeit. Es verbessert die Noten der Kinder, macht sie weniger rauflustig und vermindert die Aggressionen. Es kann jedoch komplexere Probleme wie Leseschwächen nicht lösen; genausowenig hilft es Kindern mit Lernschwächen wie Legasthenie.

Man weiß sehr wenig darüber, ob die vorübergehenden Verbesserungen anhalten, wenn das Medikament abgesetzt wird. Laut dem Buch "Running on Ritalin" von Dr. Diller Lawrence zeigen Studien, die in den 60er Jahren durchgeführt wurden, daß Medikamentenbehandlungen ohne Verhaltensänderung und Therapie keine langfristigen Fortschritte für die Kinder bringen. Bei diesen Untersuchungen fanden Forscher heraus, daß Kinder, die nur mit Ritalin behandelt werden, mit derselben Wahrscheinlichkeit Probleme wie abgebrochene Ausbildung, Drogenabhängigkeit und Konflikte mit dem Gesetz entwickeln wie die übrigen ADHD-Betroffenen in der Bevölkerung.

Obwohl keine wissenschaftlichen Erkenntnisse dafür sprechen, empfehlen viele Experten auf diesem Gebiet, wie z. B. Russell Barkley von der Medizinischen Schule der Universität von Massachusetts, die Verschreibung von Ritalin ohne jede andere Art der Behandlung.

Der Großteil der Forschung über ADHD konzentriert sich bisher darauf, eine biologische Ursache zu finden. Diese Schwerpunktsetzung führt dazu, daß der Einsatz des Medikaments leichter zu legitimieren ist. Auf der anderen Seite führt die pauschale Auffassung von ADHD als Verhaltensstörung dazu, die Schuld einfach den Eltern, Erziehern oder Lehrern zuzuschieben.

In Wirklichkeit ist die Beziehung zwischen beidem viel komplexer. Sowohl biologische und genetische Faktoren wie auch Verhaltenstraining spielen zweifellos eine Rolle. Wenn jedoch die sozialen Bedingungen außer Acht gelassen werden, unter denen ein Kind aufwächst, einschließlich dem Stress, dem Kinder aufgrund der Veränderungen in der Gesellschaft ausgesetzt werden, dann wird das Problem nicht wirklich erkannt, und es kann auch keine angemessene Behandlung entwickelt werden.

Die sozialen Fragen hinter dem Einsatz von Ritalin

Seit 1960 hat sich die Zahl der Kinder aus Familien, in denen beide Eltern arbeiten, von 30 Prozent auf 70 Prozent erhöht. Sechzig Prozent aller Kinder im Vorschulalter sind in einer Art Tagesstätte untergebracht. Die Zahl der Kinder, die in einem Single-Haushalt aufwachsen - meistens sind es alleinerziehende Frauen - hat sich ebenfalls dramatisch erhöht. Die überwältigende Mehrheit dieser Eltern muß arbeiten. Eltern mit den unterschiedlichsten wirtschaftlichen Hintergründen - von armen alleinerziehenden Eltern, die eine Arbeit annehmen müssen, weil die Sozialhilfegesetze geändert wurden, bis zu Angestellten und gut ausgebildeten Facharbeitern mit einer 50- bis 60-Stundenwoche - haben immer weniger Zeit, die sie mit ihren Kindern verbringen können.

Darüber hinaus werden Kinder in immer jüngerem Alter wegen des Drucks, akademische Leistungen zu erbringen, gezwungen, in der Schule zu konkurrieren. Es gibt sehr wenig Zeit, Lernprobleme zu erkennen und mit geduldiger Arbeit zu überwinden. Es ist heute nicht mehr ungewöhnlich, daß Drei- und Vierjährige auf ADHD untersucht werden und ihnen Ritalin verschrieben wird.

Die Krise im Erziehungswesen hat das Problem verschärft. Schulen stehen unter viel größerem Druck, ihre Schüler auf ADHD untersuchen zu lassen und mit Ritalin zu behandeln. Haushaltskürzungen haben zu einer dramatischen Vergrößerung der Klassen geführt. Klassen mit 30, 35 und mehr Kindern machen es unmöglich, Verhaltensprobleme individuell zu behandeln, und führen dazu, daß die Schulverwaltungen und Lehrer nach schnellen Lösungen suchen. Darüber hinaus wurden durch Kürzungen bei Sonder-Erziehungsprogrammen die Mittel für pädagogische Berater, Spezialisten und Lehrer reduziert, die Schülern mit Problemen helfen könnten. Die Aufnahme von Schülern aus Sonder-Erziehungsprogrammen in die normalen Klassen hat den sowie schon überarbeiteten Lehrern eine noch größere Verantwortung auferlegt.

Es gibt viele alternative Behandlungen für ADHD, die erfolgreich sind. Viele Pädagogen, Psychologen und Psychiater weisen darauf hin, daß Verhaltenstherapie und die Veränderung der Strukturen und Umgebung des Kinds die Symptome von ADHD vermindern können. Aber solche Methoden und Veränderungen kosten viel mehr als eine Ritalin-Verschreibung, und die Schulen, die schon mit massiven Budgetkürzungen zu tun haben, verfügen über keine Mittel, um zusätzliche Programme aufzulegen.

Die naheliegendsten Maßnahmen, um einige der Faktoren zu beseitigen, die zu ADHD führen - bessere Tagesstätten, kleinere Klassenzimmer, individuelle stetige Betreuung und Gespräche mit Pädagogen und Sozialarbeitern - sind in einer Atmosphäre ständiger Haushaltskürzungen und Einsparungen von vornherein ausgeschlossen.

Unter diesen Bedingungen werden viele Kinder mit Symptomen, die denen von ADHD ähneln, falsch diagnostiziert und mit Ritalin behandelt. Eine Studie hat herausgefunden, daß 25 Prozent der Kinder, bei denen ADHD diagnostiziert worden war, nach einer Neubeurteilung mit einem Standardtest unter Lernschwächen litten und nicht unter ADHD.

Zusätzlich hat die marktorientierte Neustrukturierung des Gesundheitswesens dazu geführt, daß Ritalin vermehrt eingesetzt wird. Es ist für Organisationen des Gesundheitswesens (Health Maintenance Organisations, HMOs) viel billiger, ADHD mit Medikamenten zu behandeln, als mit psychiatrischer Analyse oder Verhaltenstherapien. Eine typische Ein-Monats-Therapie mit Ritalin kostet zwischen 30 und 60 Dollar. Eine typische Analyse kostet 1500 Dollar bzw. mindestens doppelt so viel wie die Ritalin-Behandlung für ein ganzes Jahr. Die meisten therapeutischen Behandlungen, die von den Krankenversicherungen übernommen werden, sind auf eine so kurze Zeit beschränkt, daß sie bei ADHD keine Wirkung zeigen können.

Zusätzlich setzen die HMOs und Krankenversicherungen die Ärzte unter Druck, weniger Zeit auf die Patienten zu verwenden. Nur sehr wenige Ärzte haben die Zeit, um eine wirkliche Diagnose, wie sie für ADHD notwendig wäre, zu erstellen: das Kind beobachten, mit den Eltern, Lehrern und Aufsichtspersonen sprechen. Die Routineuntersuchungen in den Kliniken dauern 15 Minuten, und viele Ärzte verbringen noch nicht einmal diese Zeit mit einem Patienten. Darüber hinaus bedeuten die Veränderungen bei den Diagnostik-Vorgaben, daß Ärzte nicht mehr verpflichtet sind, die Symptome selber zu beobachten, sondern sich auf Berichte von nicht ausgebildeten Laien wie der Schuladministration und den Eltern verlassen dürfen.